Un factor patógeno predominante
La obsesión por una salud perfecta
Ivan Illich
En los países desarrollados, la obsesión por la salud perfecta se ha convertido en un factor patógeno predominante. El sistema médico, en un mundo imbuido del ideal instrumental de la ciencia, crea constantemente nuevas necesidades de asistencia. Pero cuanta más asistencia sanitaria se ofrece, más personas responden que tienen problemas, necesidades y enfermedades. Todos exigen que el progreso acabe con el sufrimiento del cuerpo, mantenga la lozanía de la juventud el mayor tiempo posible y prolongue la vida ad infinitum. Ni vejez, ni dolor, ni muerte. Olvidando que tal aversión por el arte de sufrir es la negación misma de la condición humana.
por Ivan Illich
Como historiador de nuestra medicina -es decir, de la medicina en el mundo occidental- acudimos inevitablemente a la ciudad italiana de Bolonia. Fue en esta ciudad donde el ars medendi et curandi se separó, como disciplina, de la teología, la filosofía y el derecho. Fue allí donde, mediante la selección de una pequeña parte de los escritos de Galeno (1), el cuerpo de la medicina estableció su soberanía sobre un territorio distinto del de Aristóteles o Cicerón. Fue en Bolonia donde la disciplina cuyo tema es el dolor, la angustia y la muerte se reintegró en el reino de la sabiduría; y donde se superó una fragmentación que nunca se había logrado en el mundo islámico, donde el título de Hakim designa al mismo tiempo al científico, al filósofo y al sanador.
Bolonia, al conceder autonomía universitaria al saber médico y, además, al instituir la autocrítica de su práctica mediante la creación del protomedicato, sentó las bases de una empresa social eminentemente ambigua, una institución que poco a poco hizo olvidar las fronteras entre las que conviene afrontar el sufrimiento en lugar de eliminarlo, acoger la muerte en lugar de alejarla.
La tentación de Prometeo (2) se presentó ciertamente a la medicina en una fase temprana. Incluso antes de la fundación de la Universidad de Bolonia en 1119, los médicos judíos del norte de África desafiaban a los médicos árabes que habían sido marginados en el momento de la muerte. Y esta regla tardó mucho tiempo en desaparecer: todavía en 1911, fecha de la gran reforma de las facultades de medicina estadounidenses, se enseñaba a los médicos a reconocer el «rostro hipocrático», los signos que permiten al médico saber que ya no está tratando con un paciente, sino con un moribundo.
Este realismo es cosa del pasado. Sin embargo, dada la saturación provocada por los que no han muerto gracias a los cuidados, y dada su angustia moderna, es hora de renunciar a cualquier cura para la vejez. Nos vendría bien una iniciativa que preparase a la medicina para volver al realismo que subordina la tecnología al arte de sufrir y morir. Podríamos hacer sonar la alarma de que el arte de celebrar el presente está siendo paralizado por lo que se ha convertido en la búsqueda de la salud perfecta.
Del cuerpo físico al cuerpo fiscal
Para hablar de esta metáfora de la «salud», hay que aceptar dos puntos. No sólo la noción de salud es histórica, sino también la de metáfora. El primer punto debería ser obvio. El ensayista Northrop Frye (3) me ayudó a comprender el segundo: la metáfora tiene un significado muy diferente para el griego, para quien evoca a la diosa Hygeia (4), y para el cristiano primitivo, para quien evoca a la diosa Hygia, o para el cristiano medieval, a quien invita a la salvación a través de un único Creador y Salvador crucificado. Pero es diferente aún en la medida en que crea una necesidad de cuidados en un mundo imbuido del ideal instrumental de la ciencia. En la medida en que aceptamos esta historicidad de la metáfora, cabe preguntarse si, en estos últimos años del milenio, sigue siendo legítimo hablar de metáfora social.
Y he aquí mi tesis: a mediados del siglo XX, lo que implica la noción de «búsqueda de la salud» tenía un significado totalmente distinto del actual. Según la noción actual, el ser humano necesitado de salud es visto como un subsistema de la biosfera, un sistema inmunitario que hay que controlar, regular y optimizar, como «una vida». Ya no se trata de poner de relieve lo que constituye la experiencia de «estar vivo». Al reducirse a una vida, el sujeto cae en un vacío asfixiante. Para hablar de salud en 1999, hay que entender la búsqueda de la salud como lo contrario de la búsqueda de la salvación, hay que entenderla como una liturgia societal al servicio de un ídolo que extingue al sujeto.
En 1974 escribí Némesis médica (5). Sin embargo, no había elegido la medicina como tema, sino como ejemplo. Con este libro, quería continuar un discurso que ya había iniciado sobre las instituciones modernas como ceremonias creadoras de mitos, liturgias sociales que celebran certezas. Así que examiné la escuela (6), el transporte y la vivienda para comprender sus funciones latentes e ineludibles: lo que proclaman más que lo que producen: el mito del Homo educandus, el mito del Homo transportandus y, por último, el mito del hombre incrustado.
He elegido la medicina como ejemplo para ilustrar distintos niveles de la contraproductividad característica de todas las instituciones de posguerra, de sus paradojas técnicas, sociales y culturales: en el plano técnico, la sinergia terapéutica que produce nuevas enfermedades; en el plano social, el desarraigo provocado por el diagnóstico que persigue a los enfermos, a los estúpidos, a los viejos y, del mismo modo, a los que mueren lentamente. Y, sobre todo, en el plano cultural, la promesa de progreso conduce al rechazo de la condición humana y al disgusto por el arte de sufrir.
Comencé Némesis médicale con estas palabras: «La empresa médica amenaza la salud». En su momento, esta afirmación podía suscitar dudas sobre la seriedad del autor, pero también tenía el poder de provocar asombro y rabia. Veinticinco años después, ya no podría repetir esa frase, por dos razones. Los médicos han perdido el timón del Estado biológico, el timón de la biocracia. Si alguna vez hay un médico entre los «responsables», es para legitimar la pretensión del sistema industrial de mejorar el estado de salud. Es más, esta «salud» ya no se siente. La «salud» se refiere a un óptimo cibernético. La salud se concibe como un equilibrio entre el macrosistema socioecológico y la población de sus subsistemas de tipo humano. Al someterse a la optimización, el sujeto se niega a sí mismo.
Hoy comenzaría mi argumentación diciendo: «La búsqueda de la salud se ha convertido en el factor patógeno predominante». Aquí me veo obligado a enfrentarme a una contraproductividad en la que no podía haber pensado cuando escribí Némesis…
Esta paradoja se hace evidente cuando se examinan los informes sobre los avances en el estado de la salud. Hay que leerlos bifurcados como un Jano (7): con el ojo derecho, te abruman las estadísticas de mortalidad y morbilidad, cuya caída se interpreta como el resultado de los servicios médicos; con el ojo izquierdo, ya no puedes evitar los estudios antropológicos que te dan las respuestas a la pregunta: ¿cómo van las cosas?
Ya no podemos evitar ver el contraste entre la salud supuestamente objetiva y la salud subjetiva. ¿Y qué observamos? Cuanto mayor es la oferta de «salud», más personas responden que tienen problemas, necesidades y enfermedades, y piden que se les proteja contra los riesgos, mientras que en las regiones supuestamente analfabetas, los «subdesarrollados» aceptan su condición sin ningún problema. Su respuesta a la pregunta: «¿Cómo estás?» es: «Estoy bien, dada mi condición, mi edad y mi karma». Y lo que es más: cuanto más la provisión de una plétora de clínicas es el resultado de un compromiso político por parte de la población, más intensamente se siente la falta de salud. En otras palabras, la ansiedad es una medida del nivel de modernización, y aún más del nivel de politización. La aceptación social del diagnóstico «objetivo» se ha convertido en patógena en el sentido subjetivo.
Y son precisamente los economistas partidarios de una economía social basada en los valores de la solidaridad los que hacen de la igualdad de derecho a la salud un objetivo primordial. Lógicamente, se ven obligados a aceptar topes económicos para todo tipo de cuidados individuales. Es entre ellos donde encontramos una interpretación ética de la redefinición de lo patológico que se está produciendo en el seno de la medicina. Según el profesor Sajay Samuel, de la Universidad de Bucknell, la actual redefinición de la enfermedad está conduciendo a «una transición del cuerpo físico al cuerpo fiscal». De hecho, los criterios elegidos para clasificar un determinado caso como merecedor de atención clínico-médica son cada vez más parámetros financieros.
La auscultación sustituye a la escucha
Históricamente, el diagnóstico tiene desde hace siglos una función eminentemente terapéutica. La esencia del encuentro entre médico y paciente era verbal. Todavía a principios del siglo XVIII, la visita médica era una conversación. Los pacientes contaban sus historias, esperando que el médico les escuchara con atención; aún sabían hablar de lo que sentían, de un desequilibrio en su estado de ánimo, de una alteración en su flujo, de una desorientación de sus sentidos y de coagulaciones aterradoras. Cuando leo el diario de cualquier médico de la época barroca (siglos XVI y XVII), cada nota evoca una tragedia griega. El arte médico consistía en escuchar. Asumía el comportamiento que Aristóteles, en su Poética, exige al público en el teatro, diferenciándose en este aspecto de su maestro Platón. Aristóteles es trágico por las inflexiones de su voz, su melodía y sus gestos, y no sólo por sus palabras. Así es como el médico responde miméticamente al paciente. Para el paciente, este diagnóstico mimético tenía una función terapéutica.
Esta resonancia desapareció pronto, la auscultación sustituyó a la escucha. El orden dado está dejando paso al orden construido, y no sólo en medicina. La ética de los valores está desplazando a la ética del bien y del mal, y la seguridad del conocimiento está degradando la verdad. En la música, la consonancia que podría revelar la armonía cósmica está desapareciendo bajo la influencia de la acústica, una ciencia que enseña a hacer audibles las curvas sinusoidales en el medio.
Esta transformación del médico que escucha una queja en médico que atribuye una patología alcanzó su apogeo después de 1945. Se animó a los pacientes a mirarse a sí mismos a través de la rejilla médica, a someterse a una autopsia en el sentido literal de la palabra: a verse con sus propios ojos. A través de esta autovisualización, renuncian a sentir. Las radiografías, las tomografías e incluso las ecografías de los años setenta les ayudan a identificarse con las tablas anatómicas que colgaban de las paredes de las aulas en su infancia. El chequeo médico sirve así para desencarnar el yo.
Sería imposible analizar la salud y la enfermedad como metáforas sociales a medida que nos acercamos al año 2000 sin darnos cuenta de que esta autoabstracción imaginaria a través del ritual médico también es cosa del pasado. El diagnóstico ya no ofrece una imagen realista, sino una maraña de curvas de probabilidad organizadas en un perfil.
El diagnóstico ya no implica el sentido de la vista. Ahora requiere que el paciente haga cálculos fríos. La mayoría de los elementos de diagnóstico ya no miden a ese individuo concreto; cada observación sitúa su caso en una «población» diferente e indica una posibilidad sin poder designar al sujeto. La medicina ya no está en condiciones de elegir lo que es bueno para un paciente concreto. Para decidir qué servicios prestar, obliga al paciente a jugar al póquer con su destino.
Tomo como ejemplo la consulta genética prenatal estudiada en profundidad por una colega, la investigadora Silja Samerski, de la Universidad de Tubinga. A partir del estudio de decenas de protocolos, no habría creído lo que ocurre en estas consultas a las que se someten categorías de mujeres en Alemania. Estas consultas las lleva a cabo un médico con cuatro años de especialización en genética. Se abstiene rigurosamente de dar cualquier opinión para evitar la suerte de un médico de Tubinga que, en 1997, fue condenado por el Tribunal Supremo a mantener de por vida a un niño malformado: había sugerido a la futura madre que la probabilidad de esa anomalía no era grande, en lugar de limitarse a estimar el riesgo.
En estas entrevistas se pasa de la información sobre la fecundación y de un resumen de las leyes de Mendel (8) a la elaboración de un árbol geneticoheráldico, a un inventario de los peligros y a un paseo por un jardín de «monstruosidades». Cada vez que la mujer pregunta si podría ocurrirle a ella, el médico responde: «Señora, tampoco podemos descartarlo con certeza». Pero con certeza, tal respuesta deja huella. Esta ceremonia tiene un efecto simbólico ineludible: obliga a la embarazada a tomar una «decisión» identificándose a sí misma y a su hijo no nacido con una configuración de probabilidades.
No me refiero a una decisión a favor o en contra de continuar con su embarazo, sino a la obligación de la mujer de identificarse a sí misma y a su hijo no nacido con una «probabilidad». Identificar su elección con un billete de lotería. De este modo, se ve obligada a tomar una decisión oximorónica (9), una elección que pretende ser humana cuando en realidad la encierra en la inhumanidad digital. Lo que tenemos aquí no es la descorporeización del yo, sino la negación de la unicidad del sujeto, el absurdo de arriesgarnos como sistema, como modelo actuario. El consultor se convierte en psicopompo (10) en una liturgia de iniciación a lo todo-estadístico. Y todo en la «búsqueda de la salud».
Llegados a este punto, resulta imposible tratar la salud como una metáfora. Las metáforas son viajes de una orilla semántica a otra. Por su propia naturaleza, cojean. Pero, en esencia, arrojan luz sobre el punto de partida de la travesía. Esto ya no puede ser así cuando la salud se concibe como la optimización de un riesgo. El abismo entre lo somático y lo matemático no lo permite. El punto de partida no tolera ni la carne ni el ego. La búsqueda de la salud disuelve a ambos. ¿Cómo podemos seguir dando contenido al miedo cuando estamos privados de la carne? ¿Cómo evitar caer en una deriva de decisiones suicidas? Recemos: «No nos dejes sucumbir al diagnóstico, pero líbranos de los males de la salud».
Ivan Illich
Ensayista; autor, entre otros, de Libérer l’avenir, Seuil, París, 1971. Véase también David Cayley, Entretiens avec Ivan Illich, Bellarmin, Saint-Laurent, Quebec, 1996. Ivan Illich falleció en 2002.