Opinión
La ilusión de la medicina basada en la evidencia
BMJ 2022; 376 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.o702 (Publicado el 16 de marzo de 2022) Cite esto como: BMJ 2022;376:o702
- Jon Jureidini, líder de investigación1,
- Leemon B. McHenry, profesor emérito2
RESUMEN
La medicina basada en la evidencia ha sido corrompida por los intereses corporativos, la regulación fallida y la comercialización de la academia, argumentan estos autores.
El advenimiento de la medicina basada en la evidencia fue un cambio de paradigma destinado a proporcionar una base científica sólida para la medicina. La validez de este nuevo paradigma, sin embargo, depende de datos confiables de ensayos clínicos, la mayoría de los cuales son realizados por la industria farmacéutica e informados en nombre de académicos de alto nivel. La publicación en el dominio público de documentos de la industria farmacéutica previamente confidenciales ha dado a la comunidad médica una valiosa visión del grado en que los ensayos clínicos patrocinados por la industria están tergiversados. 1234 Hasta que se corrija este problema, la medicina basada en la evidencia seguirá siendo una ilusión.
La filosofía del racionalismo crítico, promovida por el filósofo Karl Popper, abogó por la integridad de la ciencia y su papel en una sociedad abierta y democrática. Una ciencia de integridad real sería aquella en la que los practicantes tienen cuidado de no aferrarse a hipótesis preciadas y tomar en serio el resultado de los experimentos más estrictos. 5 Este ideal está, sin embargo, amenazado por las corporaciones, en las que los intereses financieros prevalecen sobre el bien común. La medicina está dominada en gran medida por un pequeño número de compañías farmacéuticas muy grandes que compiten por la cuota de mercado, pero están efectivamente unidas en sus esfuerzos por …
La ilusión de la medicina basada en la evidencia
BMJ 2022; 376 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.o702 (Publicado el 16 de marzo de 2022)
Citar esto como: BMJ 2022;376:o702
Jon Jureidini, jefe de investigación1, Leemon B. McHenry, profesor emérito2
La medicina basada en la evidencia se ha visto corrompida por los intereses corporativos, el fracaso de la regulación y la comercialización del mundo académico, argumentan estos autores
La llegada de la medicina basada en la evidencia fue un cambio de paradigma que pretendía proporcionar una base científica sólida a la medicina. Sin embargo, la validez de este nuevo paradigma depende de los datos fiables de los ensayos clínicos, la mayoría de los cuales son realizados por la industria farmacéutica y comunicados en nombre de académicos de alto nivel. La publicación de documentos de la industria farmacéutica, hasta ahora confidenciales, ha proporcionado a la comunidad médica una valiosa información sobre el grado de tergiversación de los ensayos clínicos patrocinados por la industria.1234 Hasta que no se corrija este problema, la medicina basada en la evidencia seguirá siendo una ilusión.
La filosofía del racionalismo crítico, avanzada por el filósofo Karl Popper, es famosa por defender la integridad de la ciencia y su papel en una sociedad abierta y democrática. Una ciencia realmente íntegra sería aquella en la que los profesionales se cuidan de no aferrarse a las hipótesis más apreciadas y se toman en serio el resultado de los experimentos más estrictos.5 Sin embargo, este ideal se ve amenazado por las empresas, en las que los intereses financieros se imponen al bien común. La medicina está dominada en gran medida por un pequeño número de empresas farmacéuticas muy grandes que compiten por una cuota de mercado, pero que están efectivamente unidas en sus esfuerzos por ampliar ese mercado. El estímulo a corto plazo de la investigación biomédica debido a la privatización ha sido celebrado por los defensores del libre mercado, pero las consecuencias no deseadas a largo plazo para la medicina han sido graves. El progreso científico se ve frustrado por la propiedad de los datos y los conocimientos, porque la industria suprime los resultados negativos de los ensayos, no informa de los acontecimientos adversos y no comparte los datos brutos con la comunidad de investigadores académicos. Los pacientes mueren a causa del impacto adverso de los intereses comerciales en la agenda de investigación, las universidades y los reguladores.
La responsabilidad de la industria farmacéutica para con sus accionistas significa que hay que dar prioridad a sus estructuras de poder jerárquico, a la lealtad al producto y a la propaganda de relaciones públicas sobre la integridad científica. Aunque las universidades siempre han sido instituciones de élite propensas a influir a través de las dotaciones, durante mucho tiempo han pretendido ser guardianes de la verdad y la conciencia moral de la sociedad. Pero ante la inadecuada financiación gubernamental, han adoptado un enfoque neoliberal de mercado, buscando activamente la financiación farmacéutica en condiciones comerciales. Como resultado, los departamentos universitarios se convierten en instrumentos de la industria: a través del control empresarial de la agenda de investigación y la escritura fantasma de artículos de revistas médicas y de la formación médica continua, los académicos se convierten en agentes para la promoción de productos comerciales.6 Cuando los escándalos relacionados con la asociación entre la industria y el mundo académico salen a la luz en los medios de comunicación, la confianza en las instituciones académicas se debilita y la visión de una sociedad abierta se ve traicionada.
La universidad corporativa también compromete el concepto de liderazgo académico. Los decanos que alcanzaron sus puestos de liderazgo en virtud de sus distinguidas contribuciones a sus disciplinas han sido sustituidos en algunos lugares por recaudadores de fondos y gestores académicos, que se ven obligados a demostrar su rentabilidad o a mostrar cómo pueden atraer a los patrocinadores corporativos. En medicina, los que triunfan en el mundo académico son probablemente líderes de opinión clave (KOL, en la jerga del marketing), cuyas carreras pueden avanzar gracias a las oportunidades que ofrece la industria. Los potenciales KOL se seleccionan sobre la base de un complejo conjunto de actividades de elaboración de perfiles llevadas a cabo por las empresas; por ejemplo, los médicos se seleccionan sobre la base de su influencia en los hábitos de prescripción de otros médicos.7 Los KOL son buscados por la industria por esta influencia y por el prestigio que su afiliación universitaria aporta a la marca de los productos de la empresa. Como miembros bien pagados de los consejos consultivos farmacéuticos y de las oficinas de oradores, los KOL presentan los resultados de los ensayos de la industria en conferencias médicas y en la formación médica continua. En lugar de actuar como científicos independientes y desinteresados y evaluar críticamente el rendimiento de un medicamento, se convierten en lo que los ejecutivos de marketing denominan «campeones del producto».
Irónicamente, los KOL patrocinados por la industria parecen disfrutar de muchas de las ventajas de la libertad académica, apoyados como están por sus universidades, la industria y los editores de revistas para expresar sus opiniones, incluso cuando esas opiniones son incongruentes con las pruebas reales. Mientras que las universidades no corrigen las tergiversaciones de la ciencia de esas colaboraciones, los críticos de la industria se enfrentan a rechazos de las revistas, amenazas legales y la posible destrucción de sus carreras.8 Este campo de juego desigual es exactamente lo que preocupaba a Popper cuando escribió sobre la supresión y el control de los medios de comunicación de la ciencia.9 La preservación de las instituciones diseñadas para fomentar la objetividad y la imparcialidad científicas (es decir, los laboratorios públicos, las revistas y los congresos científicos independientes) está totalmente a merced del poder político y comercial; los intereses creados siempre anularán la racionalidad de las pruebas.10
Los reguladores reciben financiación de la industria y utilizan los ensayos financiados y realizados por la industria para aprobar los medicamentos, sin ver, en la mayoría de los casos, los datos brutos. ¿Qué confianza tenemos en un sistema en el que se permite a las empresas farmacéuticas «marcarse sus propios deberes» en lugar de que sus productos sean probados por expertos independientes como parte de un sistema regulador público? Es poco probable que los gobiernos despreocupados y los reguladores capturados inicien el cambio necesario para liberar la investigación de la industria por completo y limpiar los modelos de publicación que dependen de los ingresos por reimpresión, la publicidad y los ingresos por patrocinio.
Nuestras propuestas de reforma incluyen: la liberación de los reguladores de la financiación de las empresas farmacéuticas; la imposición de impuestos a las empresas farmacéuticas para permitir la financiación pública de los ensayos independientes; y, quizá lo más importante, la publicación de los datos de los ensayos a nivel de paciente individual anonimizados, junto con los protocolos de los estudios, en sitios web convenientemente accesibles para que terceras partes, autodesignadas o encargadas por las agencias de tecnología sanitaria, puedan evaluar rigurosamente la metodología y los resultados de los ensayos. Con los cambios necesarios en los formularios de consentimiento de los ensayos, los participantes podrían exigir a los autores de los mismos que pusieran los datos a libre disposición. La publicación abierta y transparente de los datos está en consonancia con nuestra obligación moral para con los participantes en los ensayos: personas reales que han participado en un tratamiento arriesgado y tienen derecho a esperar que los resultados de su participación se utilicen de acuerdo con los principios del rigor científico. Las preocupaciones de la industria sobre la privacidad y los derechos de propiedad intelectual no deben prevalecer.
Notas a pie de página
Intereses contrapuestos: McHenry y Jureidini son coautores de La ilusión de la medicina basada en la evidencia: Exposing the Crisis of Credibility in Clinical Research (Adelaida: Wakefield Press, 2020). Ambos autores han sido remunerados por el bufete de abogados de Los Ángeles, Baum, Hedlund, Aristei y Goldman, por una parte del trabajo que han realizado al analizar y criticar el estudio 329 sobre la paroxetina de GlaxoSmithKline y el estudio CIT-MD-18 sobre el citalopram de Forest Laboratories. No tienen ningún otro interés competitivo que declarar.
Procedencia y revisión por pares: No encargado, revisado por pares externos
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